Боли в суставах от приема статинов


В ходе выполнения РКИ частота развития побочных эффектов ПЭвключая жалобы на боли в мышцах, была сходной в группах приема статина и группах плацебо [1—3]. Такие симптомы обычно сопровождаются нормальной или слегка повышенной концентрацией КК в крови.

Такое несоблюдение предписанного режима приема статина или прекращение его приема может оказывать существенное влияние на эффективность профилактики ССЗ. Имеется очень большая гетерогенность клинических проявлений симптомов поражения мышц, что находит отражение в использовании разных определений таких симптомов в литературе. Кроме того, оценка частоты развития симптомов поражения мышц с помощью специальных анкет никогда не была включена в протоколы РКИ.

В то же время отсутствие плацебо в ходе выполнения обсервационных исследований делает невозможным установить причинно-следственную связь между приемом статинов и развитием симптомов поражения мышц.

Факторы, способствующие возникновению мышечной боли при приеме статинов

По данным, имеющимся у экспертов, исследование STOMP Effects of Statins on Muscle Performance остается единственным рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, специально разработанным для оценки влияния приема статинов на частоту развития СПМ-СПС и переносимость физических нагрузок [13]. Это позволяет предположить, что частота жалоб на развитие СПМ-СПС была существенно меньше, чем определяемая по данным обсервационных исследований.

В ходе выполнения исследования STOMP не было отмечено статистически значимых различий между группами по показателям мышечной силы или переносимости физических нагрузок между группой применения статина и группой плацебо.

В нескольких РКИ проводили опрос участников для выявления симптомов поражения мышц [14]. Причем и результаты других исследований свидетельствовали о сходной частоте жалоб, обусловленных поражением мышц. Однако следует отметить, что даже небольшое увеличение частоты развития миалгии будет обусловливать высокую распространенность такого ПЭ, учитывая большое число людей, принимающих статины. Что касается тактики лечения, авторы ссылаются на данные H. Zhang и соавт. Такие данные позволяют предположить, что симптомы, которые связывали с приемом статина, могли быть обусловлены другими причинами, а также, что нельзя распространять данные о боли в суставах от приема статинов определенного статина на другие препараты, относящиеся к этому классу.

В настоящем документе, представляющем собой согласованное мнение экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза, авторы делают обзор научной информации о механизмах развития миопатии, вызванной статинами, а также дают рекомендации врачам по тактике диагностики и лечения больных с СПМ-СПС. Следует отметить отсутствие обоснованной анкеты для оценки симптомов поражения мышц, несмотря на боли в суставах от приема статинов подход к количественной оценке выраженности симптомов поражения мышц в баллах, который применялся в ходе выполнения исследования STOMP, а также обсервационного исследования PRIMO.

Следовательно, по мнению авторов, установление с определенной долей вероятности диагноза СПМ-СПС должно основываться на характере симптомов поражения мышц, повышении концентрации КК в крови и их временной связи с началом или прекращением приема статина, а также возобновления терапии. Причем авторы предупреждают, что предлагаемое клиническое определение может быть неприемлемым для целей регуляторных органов.

Боли и слабость в мышцах характерны для СПМ-СПС и обычно бывают симметричными, локализуются в проксимальных и крупных мышечных группах, включая мышцы бедра и ягодиц, икроножные мышцы и мышцы спины. Дискомфорт и слабость обычно развиваются рано в течение 4—6 нед после начала приема статина [13]но могут возникнуть и через много лет после начала терапии.

Развитие новых симптомов может отмечаться при увеличении дозы статина или после начала приема препарата, который взаимодействует со статином. Следует отметить, что симптомы поражения мышц чаще развиваются у физически активных лиц [5]. В случае перерыва в приеме статина из-за развития СПМ-СПС при возобновлении приема того же самого статина симптомы поражения мышц обычно развиваются быстрее.

боли в суставах от приема статинов

Риск развития миопатии варьирует при использовании разных статинов и увеличивается не только при увеличении дозы статина, но и при наличии факторов, которые обусловливают повышение концентрации статина в крови например, генетические факторы, определенная этническая принадлежность, лекарственные взаимодействия, характеристики больного [17].

Подробно факторы, влияющие на концентрацию статина в крови представлены в блоке 1. С учетом редкого повышения уровня КК в крови при применении статинов не рекомендуется в качестве стандартной тактики наблюдение за концентрацией КК.

Следует отметить, что даже при определении повышенного уровня КК боли в суставах от приема статинов крови в отсутствие клинических проявлений поражения мышц тактика не определена. Продолжительность периода до развития СПМ-СПС также зависит от применяемой дозы статина и периода между прекращением приема статина и его возобновлением. Для подтверждения диагноза СПМ-СПС предлагают выполнение индивидуальных клинических исследований с использованием активного препарата и плацебо, но в реальной амбулаторной практике, по мнению экспертов, выполнение таких исследований невозможно.

Тактика ведения больных с симптомами поражения мышц, связанных с приемом статинов Если больной предъявляет жалобы на развитие симптомов поражения мышц, врач должен оценить факторы риска, которые могут предрасполагать к развитию миопатии, связанной с приемом статинов, а также исключить вторичные причины миопатии особенно гипотиреоз и другие такие распространенные миопатии, как ревматическая полимиалгия или высокая физическая активность и повторно оценить показания к приему статинов.

Врачу следует помнить, что другие часто назначаемые препараты, в частности противовоспалительные кортикостероидынейролептики рисперидон, галоперидолиммунодепрессанты и противовирусные средства ингибиторы протеаз вируса иммунодефицита человекагиполипидемические препараты гемфиброзила также наркотические средства алкоголь, опиоды и кокаин также могут вызвать развитие ПЭ, обусловленные поражением мышц.

Несколько факторов, включая женский пол, определенную этническую принадлежность, наличие системного заболевания, небольшие размеры тела, предрасполагают к развитию СПМ-СПС см. Кроме того, фармакокинетические лекарственные взаимодействия ФЛВкоторые усиливают воздействие статинов, увеличивают риск развития миопатии, связанной с приемом статинов блок 2.

боли в суставах от приема статинов курс лечения при артрозе голеностопного сустава

Полифармакотерапия, включая применение как назначенных врачом препаратов, так принимаемых самостоятельно, а также применение препаратов, отпускаемых без рецепта например, витамины, минералы и лекарственные травымогут обусловливать ФЛВ со статинами. Кроме того, возможна роль и фармакогенетических факторов, которые могут влиять на концентрацию статинов в крови и на взаимодействие статинов с другими лекарственными средствами.

После исключения вторичных причин развития миопатии, а также боль в плечевом суставе и голове, предрасполагающих к ней, эксперты предлагают повторно оценивать показания к приему статинов. Тактика ведения больных с симптомами поражения мышц и повышением концентрации креатинкиназы менее чем в 4 раза по сравнению с верхней границей нормы У большинства больных, предъявляющих жалобы на развитие симптомов поражения мышц, концентрация КК в крови соответствует норме либо слабо или умеренно повышена менее чем в 4 раза по сравнению с ВГН [18].

У лиц с низким риском развития осложнений ССЗ необходимо повторно оценить показания к приему статинов, а преимущества таких терапевтических изменений образа жизни, как отказ от курения, снижение артериального давления и соблюдение средиземноморской диеты необходимо сопоставлять с риском продолжения приема статина. Напротив, при высоком риске развития осложнений ССЗ или наличии СД преимущества боли в суставах от приема статинов приема статина должны сопоставляться с выраженностью симптомов поражения мышц.

Временное прекращение приема статина с последующей одной или более попыток вернуться к терапии после периода вымывания нередко может помочь в установлении причинно-следственной связи развития симптомов поражения мышц с применением статинов. В качестве дополнительной тактики можно предложить использование другого статина, прием статина в наименьшей дозе, прерывистый прием статина то есть не ежедневный прием высоко эффективного статина или применение других гиполипидемических средств см.

Тактика ведения больных с симптомами поражения мышц и повышением концентрации креатинкиназы более чем в 4 раза по сравнению с верхней боли в суставах от приема статинов нормы У лиц с низким риском развития осложнений ССЗ при развитии симптомов поражения мышц, которое сопровождается повышением концентрации КК в крови более чем в 4 раза по сравнению с ВГН, следует прекратить применение статина и оценить обоснованность его назначения.

Если применение статина считается важным, можно попробовать применить другой статин в меньшей дозе и наблюдать за концентрацией КК. У больных с высоким риском развития осложнений ССЗ с симптомами поражения мышц и увеличением концентрации КК более чем в 4 раза выше ВГН но менее чем в 10 раз по сравнению с ВГН терапия статином может быть продолжена при наблюдении за концентрацией КК, но прием статина должен быть прекращен хотя бы временноесли концентрация КК более чем в 10 раз превышает ВГН.

В таких случаях не следует возобновлять прежний режим приема статина. Если концентрация КК снижается после прекращения приема статина, следует предпринять попытку применения его в менее высокой дозе при наблюдении за концентрацией КК. Сохранение повышенной концентрации КК может быть обусловлено имеющейся у больного миопатией например, обусловленной гипотиреозом или метаболическими нарушениями ; в таких случаях следует учитывать возможность направления больного к специалисту по нейромышечным заболеваниям.

Если концентрация КК более чем в 10 раз превышает ВГН в отсутствие определенной причины такого повышения например, физических упражненийприем статина следует прекратить в связи с высоким риском развития рабдомиолиза.

боль в суставе локтя при сгибании бурсит тазобедренного сустава и боль

В случае последующего снижения концентрации КК до нормы можно учитывать возможность возобновления приема менее высокой дозы другого статина при тщательном наблюдении за выраженностью симптомов поражения мышц и концентрации КК. При предполагаемом развитии рабдомиолиза прием статина не должен возобновляться. Развитие рабдомиолиза следует предполагать при выраженных болях в мышцах, общей слабости и признаках миоглобинемии и миоглобинурии.

Такие больные, а также больные, у которых имеется очень высокая концентрация КК например, в 40 раз превышающая ВГНдолжны обследоваться для исключения нарушения функции почек им следует выполнять анализ мочи и измерять концентрацию креатинина в крови. У таких больных при лечении рабдомиолиза рекомендуются внутривенное введение жидкости и подщелачивание мочи в зависимости от его тяжести и наличия поражения почек.

Если имеются показания, для снижения уровня ХС ЛПНП боли в суставах от приема статинов применяться гиполипидемические средства, не относящиеся к классу статинов.

Современные подходы к правда что желатин помогает от боли в суставах больных со связанными с приемом статинов симптомами поражения мышц Если симптомы поражения мышц боли в суставах от приема статинов, а концентрация КК нормализуется после прекращения приема статина, можно учитывать возможность возобновления применения того же самого статина в меньшей дозе или перевод больного на прием другого статина.

При переносимости такой терапии доза статина может быть увеличена для достижения целевого уровня ХС ЛПНП в крови или для той концентрации ХС ЛПНП, которой можно достичь при минимальных жалобах больного на симптомы поражения мышц. Если больной боли в суставах от приема статинов может переносить такую тактику, можно учитывать возможность приема статина через день или 2 раза в неделю с целью достижения целевого уровня ХС ЛПНП. В целом считается обоснованным применение менее высоких доз более мощных статинов, имеющих больший период полувыведения аторвастатин, розувастатин или питавастатин.

Кроме того, имеются данные о том, что добавление эзетимиба к статину приводит к снижению частоты развития осложнений ССЗ. Режим применения колесевелама боли в суставах от приема статинов по сравнению с другими препаратами и он лучше переносится. Режим дозирования фибратов прост, боли в суставах от приема статинов их применение характеризуется высокой безопасностью, которая была подтверждена в ходе выполнения исследования ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes and Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetesнесмотря на отсутствие дополнительного снижение риска развития осложнений ССЗ, а также наличие данных об обратимом повышении концентрации креатинина в крови на фоне терапии.

В отличие от применения гемфиброзила, при добавлении фенофибрата к статину не отмечалось увеличения риска развития рабдомиолиза [25]. В связи с этим применение производных никотиновой кислоты стало неприемлемым в Европе. Таким образом, врачи и работники здравоохранения должны учитывать возможность применения эзетимиба в качестве препарата первого ряда, а затем уже рассматривать возможность применения СЖК или фибратов в сочетании с эзетимибом при необходимости достижения рекомендуемого снижения концентрации ХС ЛПНП.

По мнению экспертов, такой подход к снижению концентрации ХС ЛПНП у больных с СПМ-СПС приемлем как при изолированном использовании, так и в сочетании с приемом статинов или гиполипидемических препаратов, относящихся к другим классам. Использование дополнительных средств Имеется ряд дополнительных терапевтических средств, включая пищевые добавки, содержащие убихинон коэнзим Q10 и витамин D, применение которых, вероятно, может улучшить переносимость статинов.

Следует, однако, отметить, что результаты двойного слепого РКИ и мета-анализа РКИ [30, 31] не подтвердили гипотезу о том, что применение коэнзима Q10 даже в высокой дозе может уменьшить выраженность симптомов поражения мышц у больных с СПМ-СПС. Такой эффект отчасти обусловлен наличием монаколина К — вещества, сходного с ловастатином, подавляющее синтез ХС боли в суставах от приема статинов печени, а также растительных стеролов, которые снижают абсорбцию ХС.

Холестерин: диета не нужна? Таблетки от холестерина - пить или нет.

Несмотря на то что недавно полученные данные блокада боль в плечевом суставе предположить эффективность и хорошую переносимость такого подхода к снижению концентрации ХС ЛПНП, остается ряд нерешенных проблем, включая отсутствие надежных доказательств эффективности и переносимости красного риса при его длительном употреблении, а также отсутствие стандартизации его использования.

Это обусловливает вариабельность биодоступности разных препаратов, содержащих красный рис, а также возможность токсических эффектов, обусловленных содержанием примесей. Более того, употребление красного риса также может вызывать развитие СПМ-СПС вследствие содержания вещества, сходного со статинами.

По мнению экспертов, для того чтобы рекомендовать употребление красного риса с целью снижения риска развития осложнений ССЗ, необходимо досконально проверить эффекты его применения в ходе тщательно разработанных длительных РКИ.

Впервые этот белок был обнаружен в г. Клиническая разработка моноклональных антител человека развивается очень быстро, в наибольшей степени — таких препаратов, как эволокумаб, алирокумаб и бокоцизумаб. Причем применение ингибиторов PCSK9 сопровождалось низкой частотой развития симптомов поражения мышц; это подтверждается предположение о том, что применение статинов, а не снижение концентрации ХС ЛПНП обусловливает развитие миопатии.

В ходе выполнения клинических исследований, включавших в целом более больных, у которых терапия применялась в течение 3—12 мес, переносимость подкожно вводимых ингибиторов PCSK9 была очень хорошей при очень небольшой частоте реакций в месте инъекции и в отсутствие статистически значимых изменений биохимических показателей функции печени или повышения концентрации КК [35, 36].

В настоящее время продолжаются 4 крупных РКИ по оценке влияния применения препаратов такого класса на риск развития осложнений ССЗ, а первые результаты таких исследований предполагается получить в г. Ингибиторы белка — переносчика эфиров холестерина БПЭХ участвуют в процессе обмена триглицеридов и эфиров ХС между липопротеинами. В наибольшей степени разработаны 2 препарата, относящиеся к такому классу: Возможные механизмы развития миопатии, вызванной приемом статинов Механизмы развития СПМ-СПС и миопатии, обусловленной приемом статинов, остаются недостаточно понятными, несмотря на несколько предполагаемых механизмов.

Наибольший интерес привлекают два возможных механизма: На фоне боли в суставах от приема статинов статинов отмечали патологическое изменение функции митохондрий, которое сопровождалось уменьшением содержание в клетках коэнзима Q10, даже в отсутствие клинических проявлений поражения мышц. Существует мнение о том, что прием статинов лишь способствует проявлению недиагностированных патологических изменений митохондрий [39].

Медицинские публикации Статины и мышечные боли Люди, которым были назначены статины для снижения уровня холестерина, иногда жалуются на боли в мышцах и суставах и поэтому прекращают принимать лекарства в убеждении, что именно они вызывают такие симптомы. Отмена статинов ставит их в более высокий риск развития заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Теперь исследователи обнаружили, что существует общий вариант в гене, который предрасполагает людей к развитию мышечных болей, независимо от того, принимают ли они статины. Те, кто генетически предрасположен к мышечным болям, могут быть предупреждены о возможности развития симптомов. Предыдущие исследования показали, что генетический вариант LILRB5 лейкоцитарного иммуноглобулинподобного рецептора подсемейства-B-член 5 был связан с более низкими уровнями ферментов, называемых креатинфосфокиназой КФК и лактатдегидрогеназой ЛДГ.

Следует отметить, что у больных с ожирением и резистентностью к инсулину, а также боли в суставах от приема статинов больных с семейным анамнезом СД 2-го типа или клинически явным СД 2-го типа часто отмечается снижение как обмена аденозинтрифосфата в мышцах, так и сопособности к окислению.

Влияние статинов боли в суставах от приема статинов митохондрии мышц оценивали с помощью разных методов: На основании таких наблюдений можно предполагать, что прием статинов приводит к снижению функции митохондрий, уменьшает образование энергии и нарушает деградацию мышечных белков, то есть к изменениям, каждое из которых может влиять на развитие симптомов поражения мышц.

Следует, однако, боли в суставах от приема статинов, что подтверждение такой гипотезы затруднено в связи с трудностью вызвать развитие миопатии в ходе выполнения доклинических исследований.

Статины: показания, противопоказания

Предполагается, что наличие стойкой миопатии отражает развитие структурных повреждений мышц. Результаты анализа биоптатов боли в суставах от приема статинов у небольшого числа больных с СПМ-СПС и нормальной концентрацией КК позволяют предположить, что в развитии поражения мышц играют боль в суставах в коленях патологические изменения функции митохондрий [41, 42].

В то же время в ходе выполнения других исследований, включавших больных с СПМ-СПС и повышенной концентрацией КК, не удалось установить патологические структурные изменения в миоцитах [43]. Предполагается также, что в редких случаях прием статинов может провоцировать развитие идиопатического воспалительного миозита или некротизирующей миопатии, обусловленноой иммунными механизмами.

Так, прием боли в суставах от приема статинов увеличивает риск развития антител к 3-гидроксиметилглутарил коэнзим А-редуктазе, который зависит от длительности применения статина и его дозы, а также увеличиается у мужчин, больных СД и лиц с генетической предрасположенностью [18].

В целом, несмотря на определенные результаты доклинических исследований, в настоящее время патофизиологические звенья развития СПМ-СПС остаются неустановленными.

Генетическая предрасположенность к развитию связанных с приемом статинов симптомов поражения мышц Несмотря на то что генетическое тестирование у больных с миопатией, связанной с приемом статинов, выполняется нечасто, при наличии вариантных генов, кодирующих транспортеры как в печени, так и скелетных мышцах имеется несколько явных генетических маркеров, которые обусловливают повышение концентрации статина в крови, что связано с развитием токсического влияния на мышцы [44—47].

Сообщалось о повышенной частоте патогенетических вариантов генов, связанных с поражением мышц у больных с миопатией с увеличением в 13—20 раз частоты их выявления у больных с тяжелой миопатией по сравнению с общей популяцией [39, 50, 51]. Установлены и другие гены, которые могут обусловливать развитие миалгии, вызванной приемом статинов; каждый из таких генов может обусловливать патофизиологическую связь с метаболизмом в мышцах, но в настоящее время отсутствуют достаточно убедительные доказательства их клинической значимости.

Глицинамидинотрансфераза ГАТ катализируют критическую реакцию синтеза в печени и почках креатина, который используется в мышцах для боли в суставах от приема статинов креатинфосфата, — основного источника энергетических запасов в мышцах.

боли в суставах от приема статинов после бега боль в суставах ног

В ходе выполнения 2 независимых исследований были получены данные о том, что связь между определенным генотипом и вызванной приемом статином пониженной регуляции экспрессии гена, кодирующего ГАТ, предупреждает развитие миопатии, вызванной приемом статинов [52]. Однако другие исследователи не смогли подтвердить наличие связи между ПОН rs ГАТ и миопатией, вызванной применением статина.

Другие возможные гены, которые непосредственно не связаны с миопатией, но могут влиять на развитие сипмтомов поражения мышц, вызванных статинами, включают те, что кодируют ферменты, участвующие в метаболизме лекарств и их распределении, а также в функционировании митоходрий или убиквитинации [53, 54].

Генотипирование больных с СПМ-СПС, у которых в личном или семейном анамнезе имеются указания на заболевания мышц, предствляется обоснованным для установления диагноза имеющегося заболевания мышц.

здравоохранение

Кандидатами для генотипирования могут также стать больные с подтвержденными длительно существующими СПМ-СПС, которые сохраняются в течение более 6 боли в суставах от приема статинов после прекращения приема статина, а также больные с симптомами поражения мышц и повышением концентрации КК более чем в 4 раза по сравнению с ВГН. Определение новой последовательности генов, отвечающих за развитие заболевания мышц, у таких больных с высоким риском поражения мышц должно быть очень полезным для установления диагноза в таких случаях.

Установление генетических факторов риска может повысить степень соблюдения предписанного режима терапии за счет организации более тщательного наблюдения за применением статинов у таких больных. Однако в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать генетическое тестирование в качестве стандартной тактики обследования больных с СПМ-СПС. Учитывая, что основная причина несоблюдения предписанного режима приема статинов или прекращения их применения связана с развитием субъективно воспринимаемых ПЭ, высокая распространенность СПМ-СПС, о которой свидетельствуют результаты обсервационных исследований, отрицательно влияет на реализацию положительного действия статинов на риск развития осложнений ССЗ.

В настоящее время отсутствует разработанная тактика предупреждения утраты положительных эффектов статинов, которая обусловлена развитием СПМ-СПС.

Статины и мышечные боли

В отсутствие общепринятого определения эксперты Европейского общества по изучению атеросклероза предлагают определять вероятность установления диагноза СПМ-СПС на основании анализа характера симптомов, их временной связи с началом приема статинов, его прекращением или возобновлениема также повторными попытками боли в суставах от приема статинов терапии.

Оптимальная терапия у таких больных должна включать применение максимально переносимой дозы статинов или даже не ежедневный прием препарата, в сочетании с использованием гиполипидемических препаратов, не относящихся к классу статинов, с целью достижения целевой концентрации ХС ЛПНП в крови.

Накопленные данные доклинических исследований свидетельствуют о том, что применение статинов приводит к снижению функции митохондрий и нарушению деградации мышечных белков, а это может обусловливать наличие патофизиологической связи между приемом статинов и развитием симптомов поражения мышц.

В первую очередь выполнение клинических исследований должно помочь в понимании указанных механизмов и предложении терапевтических подходов к боли в суставах от приема статинов выраженности СПМ-СПС. В отсутствие терапии, направленной на предупреждение таких симптомов, эксперты рекомендуют при непереносимости 3 статинов и более направлять больных к специалистам.